PLAN DU CHAPITRE
Fièvre ou hyperthermie ?
Conséquences de la fièvre
Diagnostic étiologique
Appréciation de l'état fœtal .
Conduite à tenir .
Conclusion
1-fièvre en début de travail : La température doit être systématiquement prise à toute femme arrivant en salle de naissance, puis surveillée. Deux pour cent de ces femmes auront une température supérieure à 38 °C .
2-Fièvre ou hyperthermie ?
La fièvre est définie par une élévation de la température centrale (prise rectale) corporelle supérieure ou égale à 38 °C en réaction à une pathologie, le plus souvent infectieuse.
L'hyperthermie pendant le travail est assez fréquente. Elle est de cause non infectieuse et liée à un ou plusieurs facteurs : travail musculaire prolongé, température élevée en salle de naissance, déshydratation favorisée par le jeûne. Elle ne sera pas aisément distinguée d'une fièvre d'origine infectieuse dans les délais cliniques nécessaires. Définir un seuil de température en dessous duquel il s'agit d'une hyperthermie et au-delà duquel il s'agit d'une fièvre n'est pas justifié. La fièvre apparaissant de façon progressive, une pathologie authentiquement infectieuse à ses débuts pourrait être classée comme hyperthermie simple, retardant des thérapeutiques efficaces.
3-Conséquences de la fièvre
Risque néonatal
Cette infection intra-amniotique peut aller jusqu'à une infection du nouveau-né (méningite, septicémie, entérocolite) qui est d'autant plus grave qu'elle est associée à une asphyxie per-partum.
Risque maternel
L'infection entraîne des endométrites, des bactériémies, des septicémies avec risque de choc toxi-infectieux et de coagulopathie
Risque obstétrical
L'infection augmente le nombre des interventions obstétricales du fait de la dystocie dynamique et de la mauvaise tolérance fœtale.
4-Diagnostic étiologique
Interrogatoire
On cherchera à établir la durée d'évolution de la fièvre et les éventuels signes d'accompagnement, qu'ils soient urinaires, ORL, pulmonaires, digestifs, neurologiques ou cutanés.
On cherchera à dater le début d'une éventuelle perte de liquide amniotique.
On interrogera sur l'existence d'un contage viral (contexte épidémique), d'un voyage récent et sur le respect des précautions alimentaires concernant la listériose.
En fonction du contexte épidémiologique, une prise en charge protocolisée devra être établie, par exemple en cas de fièvre inaugurale chez une patiente de retour récent d'un pays endémique pour le paludisme, le chikungunya ou pour des virus comme Ebola.
Le résultat du prélèvement vaginal à la recherche de streptocoque B devra être récupéré.
Examen physique
L'examen physique élimine une mauvaise tolérance maternelle : tachycardie, hypotension artérielle, frissons, polypnée, troubles digestifs (diarrhée), teint grisâtre, marbrures, lésions purpuriques.
Dans un contexte de suspicion d'infection, une hypothermie inférieure à 36 °C est également un
signe de gravité.
Il recherche un foyer infectieux extraobstétrical : ORL, pulmonaire, urinaire, digestif, neurologique, etc. L'examen obstétrical sera complet, recherchant un contexte ou des signes évocateurs de chorioamniotite aiguë : pose de spéculum à la recherche de pertes liquidiennes méconnues dont l'aspect sera précisé, palpation utérine à la recherche d'une douleur utérine, toucher vaginal.
Examens complémentaires
Le syndrome inflammatoire s'apprécie par :
■ le dosage de la C-reactive protein (CRP) ;
■ la numération formule sanguine pour rechercher une hyperleucocytose.
Prélèvements bactériologiques
-Hémocultures
-Prélèvements urinaires
--Prélèvements vaginaux
-Recherche de virus influenzae
-Prélèvement de liquide amniotique par amniocentèse
-Goutte épaisse
Prélèvements après l'accouchement
5-Appréciation de l'état fœtal
Elle est essentielle pour la décision obstétricale
-L'âge gestationnel
-Le rythme cardiaque fœtal
-L'aspect du liquide amniotique
-L'équilibre acidobasique
6-Conduite à tenir
Gestion du travail :
La stratégie thérapeutique associe :
■ une antibiothérapie systématique
■ une césarienne : tachycardie fœtale , dystocique , signes d'infection fœtale......
Antibiothérapie
En s'inspirant des protocoles de prévention de l'infection
néonatale à streptocoque B, on prescrit de :
■ la pénicilline G (5 millions d'UI puis 2,5 millions d'UI toutes les 4 h en intraveineux jusqu'à l'expulsion) : son spectre étroit et son efficacité constante sur le streptocoque B en font la molécule de choix. En revanche, elle n'est pas toujours efficace sur l'Escherichia coli.
■ l'amoxicilline peut également être prescrite (2 g puis 1 g en intraveineux toutes les 4 h) ;
■ l'érythromycine (500 mg en intraveineux/6 h), la clindamycine (900 mg en intraveineux/8 h) ou une céphalosporine [1] sont des alternatives possibles en cas d'allergie à la pénicilline.
Dans le cas où un autre point d'appel infectieux (hors chorioamniotite) est connu, on le traitera de façon ciblée. En cas de chorioamniotite fortement suspectée, on pourra mettre en place :
■ une bithérapie, associant un aminoside à une céphalosporine ou une aminopénicilline ;
■ une trithérapie amoxicilline-amikacine-céfotaxime, couvrant théoriquement l'ensemble des germes habituellement impliqués dans l'infection maternofœtale, à condition de ne pas la prolonger au-delà des 48 heures nécessaires à l'instauration d'une antibiothérapie dirigée contre le germe impliqué.
Après l'accouchement
-La surveillance maternelle doit être poursuivie et les résultats des examens bactériologiques
-En cas de suspicion d'infection néonatale, une antibiothérapie chez le nouveau-né
-Du point de vue maternel, la surveillance en post-partum immédiat sera intensive du fait du risque
accru d'hémorragie du post-partum.
-Si les prélèvements bactériologiques faits à l'enfant sont stériles, l'antibiothérapie peut être arrêtée.
-Une prévention de la maladie thromboembolique par une injection quotidienne d'une héparine
7-Conclusion
Deux pour cent des femmes en travail présentent de la fièvre. Son origine infectieuse, en particulier la chorioamniotite, peut s'associer à de nombreuses complications maternelles, fœtales et néonatales. À un bilan étiologique soigneux s'associe une antibiothérapie probabiliste qui sera adaptée à l'antibiogramme après l'accouchement.
Une direction du travail peut être nécessaire afin de limiter
les risques d'infection fœtale et de césarienne. Cette dernière ne doit pas être retardée dans un contexte obstétrical défavorable.
